Zdravniška poročila so jedro pacientove zdravstvene kartoteke, bodisi papirne ali elektronske. Poročilo o zdravniškem posvetovanju bo napisano ali bo verjetno narejeno, ko bo en zdravnik prosil drugega, naj se posvetuje z bolnikovim specifičnim zdravstvenim problemom. Na primer, internist se lahko posvetuje s pulmologom, če njegov diabetični bolnik začne zadihanost. Na splošno so informacije v zdravniških posvetovanjih ločene pod določenimi razdelki. Včasih je lahko poročilo o posvetovanju v obliki pisma, z ali brez naslovov.
$config[code] not foundVpišite glavo poročila ali elemente naslova v pismu. V njih bodo identificirani zdravnik, ki se posvetuje, zdravnik, ki se je posvetoval, datum posvetovanja in bolnikove identifikacijske informacije.
Začnite poročilo ali telo pisma z naslovom „Identifikacija pacienta“ in „Razlog za napotitev“ ali z uvodnim odstavkom, ki daje te informacije. Na primer: »Bolnik je 32-letna diabetična ženska, ki se sklicuje na težko dihanje.«
Opišite zgodovino bolnika. Uporabite več naslovov, kot so »Zgodovina sedanje bolezni«, »Pretekla medicinska zgodovina«, »Pretekla kirurška zgodovina«, »Zdravila«, »Alergije«, »Družinska zgodovina«, »Socialna zgodovina« in »Pregled sistemov«. »Pregled sistemov«, navedite nadaljnje podštevilke telesnih sistemov (npr. Glava, oči, ušesa, nos in grlo, dihala, srce, prebavila, endokrine) in vse ustrezne simptome, ki jih pacient doživlja za vsak sistem.
Opišite pacientov izpit pod naslovom »Fizični pregled«. Podnaslovi v tem razdelku lahko vključujejo: »splošni videz«, »glavo, oči, ušesa, nos in grlo«, »vrat«, »pljuča«, »srce«, » Trebuh, »ekstremnosti«, »koža«, »nevrologija« in vse druge, ki so lahko primerne. Podnaslov, ki se nanaša na posebnost strokovnjaka, bo verjetno bolj podroben kot drugi. Zdravnik se lahko odloči tudi, da izpusti informacije, ki niso pomembne za posvetovanje. Na primer, ortoped, ki se je posvetoval zaradi morebitnega zloma noge, morda ne bo vključeval pregleda za uho pri oceni bolnika.
Opišite vse rezultate ustreznih testov, ki so na voljo za pregled, z naslovom „Laboratorijske študije“ in „Diagnostične študije“. To lahko vključuje navedbo določenih preskusnih vrednosti in ali so te vrednosti v normalnih mejah. Vključuje lahko tudi rezultate že opravljenega slikanja, kot so X-žarki ali magnetna resonanca.
Uporabite rubriko »Ocenjevanje« ali »Vtis«, da izrazite strokovno mnenje o bolnikovem stanju na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in laboratorijskih študij. Strokovno mnenje svetovalca bo glede na njegovo posebnost, ob upoštevanju drugih pogojev, ki jih ima bolnik. Svetovalec lahko navede verjetno diagnozo ali več možnih diagnoz. Na primer, svetovalni alergolog bo morda moral premisliti, ali pacientov kožni izpuščaj ne povzroča alergija na hrano, ampak osnovno stanje kože.
Pojasnite korake, ki so potrebni za obravnavo bolnikovega stanja z naslovom »Načrt« ali »Priporočila«. V primeru v 6. koraku lahko alergolog odredi ali priporoči naročilo zdravnika, ki presoja občutljivost na hrano, ali lahko predlaga nadaljnje napotitve na dermatolog. V tem razdelku je treba navesti, ali je potrebno posvetovanje z zdravnikom.
Zaključite poročilo o posvetovanju ali pismo s stavkom ali odstavkom, ki se zahvaljuje zdravniku, ki se nanaša na zdravljenje, da je vključil svetovalca pri oskrbi pacienta. Če je potrebno, je treba v razdelku navesti tudi kontaktne informacije. Če je poročilo bolniško posvetovanje, mora svetovalec navesti, ali bo še naprej spremljala bolnika skupaj z zdravnikom.
Nasvet
Medicinske ustanove imajo pogosto svoje edinstvene oblike in zahteve za zdravstvena poročila. Obdržite predlogo pred seboj, ko narekujete, da bodo vaše misli urejene in vaše poročilo na poti.
