Dokumentiranje oskrbe in zdravljenja, ki ga prejme vsak bolnik, je glavna naloga medicinske sestre. Čeprav lahko nekateri trdijo, da dokumentacija ni tako pomembna kot neposredna oskrba pacienta, ustrezna dokumentacija dejansko pomaga ostalim zdravstvenim delavcem zagotoviti učinkovito zdravljenje. Te informacije se uporabljajo za načrtovanje in prilagajanje bolnikovega poteka zdravljenja in za natančno zaračunavanje storitev. Poleg tega dokumentacija ščiti medicinsko sestro od obleke za zlorabe. Ustrezna kartografija je ključnega pomena za zaščito zdravstvene ustanove in medicinskih sester pred sodnimi postopki in za zagotavljanje najboljše možne nege za bolnike.
$config[code] not foundUstrezne informacije
Medicinske sestre dokumentirajo osnovne zdravstvene informacije, kot so pacientovi vitalni znaki, pritožbe, naročeni zdravstveni pregledi in njihovi rezultati. Poleg tega lahko medicinske sestre beležijo simptome ali obnašanje, ki so jim priča. To morajo biti objektivna opazovanja, ki so pomembna za zdravje bolnika, in ne subjektivna mnenja o bolnikovih občutkih ali odnosih. Medicinske sestre zabeležijo tudi, kdaj dajejo zdravljenje in zdravila; zdravniška naročila; in vse spremembe bolnikovega statusa. Medtem ko je bolnikova medicinska diagnoza pomemben del celotnega diagrama, medicinske sestre ne postavljajo diagnoze; to je odgovornost zdravnika.
Počisti in natančne vnose
Medicinske sestre morajo izpolnjevati vnose s čitljivim rokopisom. Grafikoni morajo vsebovati samo dejanske informacije in ne mnenje medicinske sestre. Okrajšave se smejo uporabljati le, če jih odobrijo zdravstvene ustanove in jih je treba uporabljati dosledno. Medicinske sestre morajo dokumentirati oskrbo čim prej po zdravljenju, karte pa morajo vključevati čas oskrbe.
Video dneva
Prinesel vam je Sapling, ki vam ga je prinesel SaplingPopravljanje napak
Nezakonito je spremeniti bolnikove zdravstvene kartoteke. Če medicinska sestra pri pisanju vnosa naredi napako, je pravilen način za odpravo napake potegniti črto skozi napako in podpisati ali začeti spremembo. Ne uporabljajte korekcijske tekočine za brisanje napak. Poleg tega medicinske sestre ne smejo uničiti zdravstvene kartoteke ali vnašati datotek.
Pravni vidiki
Ustrezne grafikoni ne omogočajo le kakovostne oskrbe, pacientovi grafikoni pa so tudi glavni dokaz v obtožbah glede medicinske zlorabe proti medicinskim sestram. Vsaka država ima zastaralni rok ali omejeno časovno obdobje, v katerem lahko pacient vloži tožbo. V Pensilvaniji je na primer zastaranje dve leti. Pregled tabele omogoča medicinskim sestram, da se spomnijo primera in dejanj, ki so jih sprejeli, prav tako pa odvetnikom omogoča, da pregledajo zdravljenje, ki je zagotovljeno bolnikom. Če medicinska sestra ne uspe natančno dokončati grafikona, je pri opravljanju svojih dolžnosti zanemarljiva.
Elektronski medicinski zapisi
Nekatere zdravstvene ustanove uporabljajo elektronske zdravstvene kartoteke, ki zahtevajo enake pravilne korake kartiranja kot papirne zapise. Medicinske sestre morajo zagotoviti, da so zapisi točni in vsebujejo vse potrebne informacije. Poleg tega morajo medicinske sestre zaščititi svoje geslo za dostop, tako da se zapisi ne smejo spreminjati. Po vpisu zapiskov in dokumentacije morajo medicinske sestre shraniti svoje delo in zapreti zaslon, da bi zaščitile zasebnost bolnika.
